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FORMULAIRE DE PRE-INSCRIPTION DES CANDIDATS A LA VACCINATION CONTRE LA COVID-19

Veuillez remplir intégralement les champs ci-dessous, SVP!


* :informations obligatoire

A. IDENTIFICATION

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@
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B. DEPISTAGE DE LA COVID

Test de dépistage de la Covid-19
Avoir été déjà positif
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C. SYMPTOMES DE LA COVID
Avez-vous senti au moins l’un des symptômes de la Covid19 de son apparution?
Ecoulement nasal ?
Mal de gorge ?
Difficulté respiratoire
Douleurs musculaires
Avoir souffère une toux
Souffrir de l'asthénie
Essoufflement
Signes neurologiques
Signes neurologiques

ANTECEDENTS MEDICAUX

Alcoolisme
HTA
Souffrir de l'Asthme
Souffrir de l'insuffisance rénale
Tabagisme
Souffrir du diabète
Souffrir de la drépanocytose


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