A. IDENTIFICATION

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N° de passeport OU CNI (si non n° de téléphone)

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N° Téléphone

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Noms et prénoms

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Sexe : Masculin Féminin

Professionl exercée :

invilade

Date de naissance

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Adresse émail

@

invalide

Adresse de résidence au Congo

invilade

Pays de résidence habituel AllemagneAutricheBelgiqueBulgarieChypreDanemarkEspagneEstonieFinlandeFranceGibraltarGrèceGuadeloupeGuyane francaiseHongrieIles canariesIrlandeIslandeItalieKosovoLa RéunionLettonieLiechtensteinLituanieLuxembourgMalteMartiniqueMayotteNorvègePays-BasPolognePolynésie françaisePortugalRépublique tchèqueRoumanieRoyaume-UniSaint-Pierre-et-MiquelonSlovaquieSlovénieSuèdeWallis-et-FutunaAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntigua-et-BarbudaAntilles néerlandaisesArabie saouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChine (République Populaire de Chine)ChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du Congo)Congo(République du Congo)Coree du NordCoree du SudCosta RicaCôte d'IvoireCroatieCubaCURACAODanemarkDjiboutiDominiqueEgypteEmirats-arabes-unisEspagneEstonieEtats-UnisEthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane francaiseHaïtiHondurasHong KongHongrieIle de saint martin (francaise)Ile de saint martin (néerlandaise)Iles canariesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraelItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMarshallMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamáPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRepublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique tchèqueRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSaint barthelemySaint marinSaint-MarinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, îleSainte-LucieSalomonSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSri LankaSuèdeSuisseSurinameSwazilandTadjikistanTaïwan (République de Chine)TanzanieTchadThaïlandeTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaViêt NamWallis-et-FutunaYémen

B. DEPISTAGE DE LA COVID

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Test de dépistage de la Covid-19 Non Oui

Avoir été déjà positif Non Oui

Résultat du dernier test : NEGATIF POSITIF

Date du dernier test de Covid :

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C. SYMPTOMES DE LA COVID

Avez-vous senti au moins l’un des symptômes de la Covid19 de son apparution?

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Ecoulement nasal ? Non Oui

Mal de gorge ? Non Oui

Difficulté respiratoire Non Oui

Douleurs musculaires Non Oui

Avoir souffère une toux Non Oui

Souffrir de l'asthénie Non Oui

Essoufflement Non Oui

Signes neurologiques Non Oui

Signes neurologiques Non Oui

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ANTECEDENTS MEDICAUX

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Alcoolisme Non Oui

HTA Non Oui

Souffrir de l'Asthme Non Oui

Souffrir de l'insuffisance rénale Non Oui

Tabagisme Non Oui

Souffrir du diabète Non Oui

Souffrir de la drépanocytose Non Oui

Catégorie socioprofessionelle : Professionnels de santé_P1 Agents des affaires sociales_P1 Professionnels de la communication_P1 Force publique et familles_P1 Personnel des Nations Unies_P1 Diplomates_P1 Personnes âgées (≥ 60 ans)_P1 Personnes porteuses d’une comorbidité_P1 Personnel des agences de voyage_P1 Personnel des banques_P1 Enseignants_P1 Etudiants_P2 Elèves de plus de 15 ans _P2 Commerçants nationaux _P2 Commerçants expatriés_P2 Prisonniers et agents en milieu carcéral_P2 Personnels des firmes multinationales _P2 Réfugiés et déplacés internes (Pop. Spécifique)_P2 Professionnels de sexe_P2 Personnels bars-dancing, Hotel, restaurants_P2 Pratiquants de sports collectifs_P2 Autres personnes de plus de 15 ans_P3 Communauté chinoise Compatriote Malaisien Communaute_francaise